介護保険に関する申請書
介護保険各種申請様式
介護保険の申請の際には、原則、マイナンバーを記載していただくこととしていますが、マイナンバーが記載されていないことをもって受理を拒否するものではありません。
次のような事情などにより、マイナンバーの記載が困難な場合は、申請書にマイナンバーを記載せずにご提出ください。
- 通知カードなどの紛失によりマイナンバーが不明な場合
- 本人が認知症などであるため、マイナンバーの提供の委任について意思表示をすることが困難な場合
様式をダウンロード際の注意事項
- 印刷する際は、「実際のサイズ」を指定して印刷してください。
- エクセルファイルを使用する場合は、表の幅等変更しないようにしてください。
介護保険各種申請様式
資格関係申請書
介護保険資格取得・異動・喪失届 (PDFファイル: 71.9KB)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 73.9KB)
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 92.8KB)
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (Excelファイル: 34.3KB)
認定関係申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定更新申請書 (PDFファイル: 316.9KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定更新申請書 (Excelファイル: 53.1KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 181.1KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 (Excelファイル: 47.5KB)
訪問調査連絡票（新規） (Wordファイル: 20.5KB)
（注意）新規申請の際は、訪問調査連絡票も併せて記入し、提出してください。
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 169.8KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Excelファイル: 45.9KB)
訪問調査連絡票（区変） (PDFファイル: 101.8KB)
訪問調査連絡票（区変） (Wordファイル: 20.6KB)
（注意）区分変更申請の際は、訪問調査連絡票も併せて記入し、提出してください。
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ申出書 (Excelファイル: 36.0KB)
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ申請書 (PDFファイル: 85.4KB)
給付関係申請書
介護保険サービスの種類指定変更申請書 (PDFファイル: 75.9KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 126.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 35.9KB)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 (PDFファイル: 68.0KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 185.4KB)
介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 53.0KB)
介護保険特定負担額減額・免除等申請書(特別守る老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請) (PDFファイル: 75.5KB)
特定負担限度額申請書(特別守る老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請) (PDFファイル: 87.6KB)
介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書 (PDFファイル: 87.8KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 211.3KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 48.8KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (PDFファイル: 176.7KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 (Excelファイル: 51.9KB)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書（様式第35号） (PDFファイル: 92.3KB)
介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（様式第37号） (PDFファイル: 100.6KB)
高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDFファイル: 130.5KB)
介護保険支払方法変更(償還払)終了申請書 (PDFファイル: 64.6KB)
介護保険給付額減額免除申請書 (PDFファイル: 51.3KB)
短期入所サービス要介護認定有効期間半数超え利用承認申請書 (Excelファイル: 51.5KB)
短期入所サービス要介護認定有効期間半数超え利用承認申請書 (PDFファイル: 110.3KB)
過誤関係申請書
介護給付費過誤依頼書 (Excelファイル: 39.0KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書 (Excelファイル: 21.4KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書 (PDFファイル: 96.7KB)
認定審査会関係申請書
要介護認定等の資料提供に係る申出書 (Excelファイル: 21.5KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDFファイル: 129.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業関係申請書
介護予防・生活支援サービス事業対象者認定申請書 (Wordファイル: 39.5KB)
介護予防・生活支援サービス事業対象者認定申請書 (PDFファイル: 106.2KB)
基本チェックリスト実施対象者確認票 (Wordファイル: 20.3KB)
基本チェックリスト実施対象者確認票 (PDFファイル: 106.3KB)
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒791-2195 愛媛県伊予郡砥部町宮内1392番地
電話番号：089-962-7255
ファックス：089-962-6820
更新日：2025年01月22日