介護保険に関する申請書

 介護保険の申請の際には、原則、マイナンバーを記載していただくこととしていますが、マイナンバーが記載されていないことをもって受理を拒否するものではありません。
 次のような事情などにより、マイナンバーの記載が困難な場合は、申請書にマイナンバーを記載せずにご提出ください。

• 通知カードなどの紛失によりマイナンバーが不明な場合
• 本人が認知症などであるため、マイナンバーの提供の委任について意思表示をすることが困難な場合

• 印刷する際は、「実際のサイズ」を指定して印刷してください。
• エクセルファイルを使用する場合は、表の幅等変更しないようにしてください。

令和5年10月1日より、下記申請書に関しまして、様式が変更となっております。旧様式での受付も可能ですが、新様式での提出をお願いします。

（注意）更新の申請書は、対象者に郵送します。基本的に郵送しているものを使用するようにしてください。

（注意）新規申請の際は、訪問調査連絡票も併せて記入し、提出してください。

（注意）区分変更申請の際は、訪問調査連絡票も併せて記入し、提出してください。