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県外の医療機関で予防接種を受ける場合の償還払い制度
「里帰り出産で県外に長期滞在する」「かかりつけ医が県外にある」などの理由で、愛媛県外での定期予防接種を希望する場合、予防接種費用の全部または一部を償還払いにより助成します。
- 助成を受けるためには、接種を受ける前と受けた後の合計2回の申請が必要です。
- 接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けていない定期接種については、対象となりません。
- 接種日当日に発熱等の理由で接種できなかった場合の問診費用は、対象となりません。
対象者
接種日に砥部町に住民登録があり、次のいずれかに該当する人
- 里帰り出産などにより県外の市区町村に滞在している人のうち、長期滞在となるため、県外実施機関で予防接種を受けることが必要な人
- 県外の施設に入所または学校へ就学している人のうち、帰省が困難である人
- 病気療養などにより病院、診療所または施設に入院、入所または入居をしているため帰省が困難である人
- その他特別な事情により県外実施機関で予防接種を受けることが必要な人
対象となる予防接種（A類疾病）
- ジフテリア
- 百日せき
- ポリオ
- 麻しん
- 風しん
- 日本脳炎
- 破傷風
- 結核（BCG）
- Hib感染症
- 小児の肺炎球菌感染症
- ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症
- 水痘（水ぼうそう）
- B型肝炎
- ロタウイルス感染症
助成額
- 定期予防接種に要した費用を助成します。ただし、接種した日の属する年度における砥部町が実施する定期予防接種の委託単価を超えるときは、委託単価の額を上限額としますので、医療機関に支払った金額によっては、全額の助成とならない場合があります。
- 接種費用は医療機関によって異なりますので、事前に接種を受ける医療機関に確認してください。
接種前の手続き
- 接種を希望する医療機関を決め、依頼書での予防接種の受け入れをしているか確認してください。
- 予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、保健センターに提出してください（郵送可）。
- 保健センターから被接種者またはその保護者に予防接種実施依頼書を郵送にて交付します。
予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:59.5KB)
【記入例】予防接種実施依頼書交付申請書(PDFファイル:97KB)
（注意）
- 後日、
県外での接種予定がなくなってもかまいませんので、 申請時点で接種の可能性があるものは全て「予防接種の種類」 の欄に記入してください。 記入されていない種類の予防接種は払い戻しを受けることができま せん。 - 交付申請書の受付から、予防接種実施依頼書を送付するまでには時間を要しますので、予定に余裕をもって申請してください。
- 予防接種を受ける際は、原則として町が作成した予診票・接種券を使用します。紛失した場合は再発行ができますので、「予防接種券交付申請書兼受領書」に必要事項を記入し、母子健康手帳の予防接種記録がわかるページの写しと合わせて保健センターに提出してください（郵送可）。
滞在先（県外）での接種
- 町が発行した予防接種実施依頼書と予診票を医療機関に提出し、
予防接種を受けます。 - 予防接種終了後、医療機関に接種費用を支払い、領収書を医療機関
から受け取ります。
接種後の手続き
- 予防接種を受けた月（複数回に分けて予防接種を受ける場合は、最後の予防接種が終了した月）の末日から6か月以内に、
次の書類を保健センターに提出します（郵送可）。 - 審査後、指定口座に振り込みます。
- 予防接種費償還払申請書(PDFファイル:56.7KB) 【記入例】予防接種費償還払申請書(PDFファイル:194.9KB)
- 予防接種を受けた県外医療機関発行の領収書・明細書の原本（
接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・ 医療機関名が記載されたもの） - 予防接種を受けたことを証明する書類（
予防接種済証または母子健康手帳の接種済みであることが確認でき る箇所）の写し - 予防接種費償還払請求書(PDFファイル:72KB) 【記入例】予防接種費償還払請求書(PDFファイル:249.7KB)
更新日：2024年09月30日