居宅サービス計画作成の届け出

 要介護認定を受けた人が、介護保険のサービスを利用するためには、居宅サービス計画の作成が必要となります。
 居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まりましたら届出が必要です。また、事業所を変更するときも同様に届出が必要です。
 なお、既に届出をしている場合でも、状態区分が「要介護から要支援」「要支援から要介護」に変更となる場合は変更の届出が必要となりますのでご注意ください。

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
• 介護保険被保険者証（介護保険資格者証）

 届出年月日(適用開始年月日)は、原則として届出日以降の日付で受け付けます。
 郵便による届出の場合は、郵送物が届いた日(介護福祉課で確認した日)とさせていただきます。
 次の場合は、やむを得ない場合として届出日を遡って取り扱いますので、届出時にお申し出ください。

• 閉庁日(土曜日、日曜日、祝祭日)を届出年月日にしたい場合は、翌開庁日に提出してください。
• 転入してすぐにサービスを利用した場合は、転入日まで遡って取り扱いますので、すみやかに提出してください。

• 提出先：介護福祉課
• 提出方法：郵送または窓口に提出（個人情報を取り扱うためファクスは使用しないでください）

 郵送の場合、原則として被保険者証は被保険者（または送付先に設定された宛先）へ返送しますが、介護支援専門員が提出を代行し、事業所への被保険者証の返送を希望される際は返信用封筒を同封してください。（返送に必要な切手を添付してください。原則として返送先は事業所所在地に限ります。）

令和5年10月1日より様式が変更となっています。届出と同時に資料提供ができるようになりました。資料提供が必要な方につきましては、情報提供の同意書欄に、記入をお願いします。

申請書は、「実際のサイズ」を指定して印刷してください。

エクセルの表は、幅等変更しないようにしてください。