要支援・要介護認定に係る情報提供制度の手続き

 情報提供制度は、「砥部町要介護認定等に係る情報提供制度要綱」に基づき、介護（介護予防）サービス計画を作成する事業者に対して、要支援・要介護認定結果などの情報を提供するものです。
 情報提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

詳しくは砥部町要介護認定等に係る情報提供制度要綱をご覧ください。

• 本人・家族の場合は次の2点を提出および提示してください。
  • 要介護認定等の資料提供に係る申出書
  • 申出者の本人確認ができるもの（運転免許証、健康保険証など）
• 介護支援専門員の場合は次の2点を提出および提示してください。
  • 要介護認定等の資料提供に係る申出書
  • 事業者及びその職員であることを証する書類（郵送の場合は写し）
• 上記に加えて、居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書または介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書の提出対象でない事業者が申し出を行う場合は、次の1点を提出および提示してください。
  • 本人との契約関係または契約を予定していることが明らかになる書類

郵送の場合は、返信用封筒も同封ください。(1人分の重量の場合94円切手を貼り付け、宛名面に住所、事業所名、申請者氏名を記入してください)

直接か郵送で介護福祉課に提出してください。

申出書は両面印刷をして、ご使用ください。