介護保険に関する申請書
印刷用ページを表示する掲載日：2022年3月28日更新
介護保険各種申請様式
介護保険の申請の際には、原則、マイナンバーを記載していただくこととしていますが、マイナンバーが記載されていないことをもって受理を拒否するものではありません。
次のような事情などにより、マイナンバーの記載が困難な場合は、申請書にマイナンバーを記載せずにご提出ください。
- 通知カードなどの紛失によりマイナンバーが不明な場合
- 本人が認知症などであるため、マイナンバーの提供の委任について意思表示をすることが困難な場合
介護保険各種申請様式
資格関係申請書
- 介護保険資格取得・異動・喪失届 [PDFファイル／72KB]
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／74KB]
- 介護保険被保険者証交付申請書 [PDFファイル／52KB]
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／68KB]
認定関係申請書
令和4年4月1日申請分から新規・更新・区分変更の申請様式が変更になります。
医療保険情報を記入していただきます。
令和4年4月からの申請様式
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書＜新規用＞[Wordファイル／35KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書＜新規用＞[PDFファイル／296KB]
- 介護保険（要介護更新認定・要支援更新認定）申請書＜更新用＞[Wordファイル／35KB]
- 介護保険（要介護更新認定・要支援更新認定）申請書＜更新用＞[PDFファイル／298KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書＜区分変更用＞ [Wordファイル／34KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書＜区分変更用＞ [PDFファイル／284KB]
令和4年3月までの申請様式
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書＜新規用＞ [Excelファイル／29KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書＜新規用＞ [PDFファイル／204KB]
- 介護保険（要介護更新認定・要支援更新認定）申請書＜更新用＞ [Excelファイル／29KB]
- 介護保険（要介護更新認定・要支援更新認定）申請書＜更新用＞ [PDFファイル／207KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書＜区分変更用＞ [Excelファイル／30KB]
- 介護保険（要介護認定・要支援認定）区分変更申請書＜区分変更用＞ [PDFファイル／202KB]
様式変更なし
給付関係申請書
- 介護保険サービスの種類指定変更申請書 [PDFファイル／76KB]
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／16KB]
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／82KB]
- 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 [PDFファイル／68KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／63KB](令和3年7月末までの申請分)
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／163KB](令和3年7月末までの申請分)
- 介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル／29KB](令和3年8月からの申請分)
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／161KB](令和3年8月からの申請分)
- 介護保険特定負担額減額・免除等申請書(特別守る老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請) [PDFファイル／76KB]
- 特定負担限度額申請書(特別守る老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請) [PDFファイル／88KB]
- 介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書 [PDFファイル／88KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／51KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／134KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／46KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／114KB]
- 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル／93KB]
- 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [PDFファイル／101KB]
- 高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／131KB]
- 介護保険支払方法変更(償還払)終了申請書 [PDFファイル／65KB]
- 介護保険給付額減額免除申請書 [PDFファイル／52KB]
- 短期入所サービス要介護認定有効期間半数超え利用承認申請書 [Excelファイル／52KB]
- 短期入所サービス要介護認定有効期間半数超え利用承認申請書 [PDFファイル／111KB]
過誤関係申請書
- 介護給付費過誤依頼書 [Excelファイル／39KB]
- 介護給付費過誤依頼書 [PDFファイル／95KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書 [Excelファイル／22KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤依頼書 [PDFファイル／97KB]
認定審査会関係申請書
介護予防・日常生活支援総合事業関係申請書
＜外部リンク＞
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