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介護保険に関する申請書

印刷用ページを表示する掲載日:2022年3月28日更新

介護保険各種申請様式

 介護保険の申請の際には、原則、マイナンバーを記載していただくこととしていますが、マイナンバーが記載されていないことをもって受理を拒否するものではありません。
 次のような事情などにより、マイナンバーの記載が困難な場合は、申請書にマイナンバーを記載せずにご提出ください。

  • 通知カードなどの紛失によりマイナンバーが不明な場合
  • 本人が認知症などであるため、マイナンバーの提供の委任について意思表示をすることが困難な場合

介護保険各種申請様式

資格関係申請書

認定関係申請書

  令和4年4月1日申請分から新規・更新・区分変更の申請様式が変更になります。

  医療保険情報を記入していただきます。

令和4年4月からの申請様式    
令和4年3月までの申請様式 
様式変更なし

給付関係申請書

過誤関係申請書

認定審査会関係申請書

介護予防・日常生活支援総合事業関係申請書

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