介護保険被保険者証等の再交付申請

介護保険被保険者証等再交付申請書

　介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証などを紛失、破損、汚損した場合は、再交付申請をすることができます。
　申請される（窓口に来る）人の本人確認書類が必要となります。

申請できる人

• 被保険者本人
• 家族
• 被保険者と契約をしている事業所

申請に必要なもの

• 介護保険被保険者証等再交付申請書
• 本人であることが確認できる書類

　本人であることを確認できる書類

• 下記のいずれか1点

マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降交付のもの）、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳など顔写真付きの官公署発行の資格証明書類

• 下記のいずれか2点

公的医療保険の被保険者証、介護保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書など官公署発行の資格証明書類

※通知カードは本人確認書類にはなりません。

ダウンロード

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／93KB]
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／35KB]

注意事項

印刷する場合は実際のサイズを指定して印刷してください。

エクセルの表は幅等を変更しないでください。