様式第40号

年度　軽自動車税減免申請書(構造減免用)

年　　月　　日　　

砥部町長　　　　　　　　　　　様

申請者(納税義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　砥部町税条例第90条第1項第2号の規定により、次のとおり軽自動車税の減免を申請します。

対象車両	　車両番号又は標識番号	　	
	種別	　□原付　□軽二輪　□軽四輪　□その他(　　　　　　　　)	
	　総排気量又は定格出力	　　　CC	
	主たる定置場	　	
	課税金額	　　　円	
所有者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
使用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
特殊構造の概要	　	

　注1　この申請書は、納期限までに提出してください。
　注2　自動車検査証・納税通知書等の写しを添付してください。
　注3　特殊構造を証明できる書類の添付、又は当該車両の提示をしてください。