様式第39号
年度　軽自動車税減免申請書(身体障害者等用)

年　　月　　日　　　
砥部町長　　　　　　　　様

①申請者(納税義務者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
身体障害者等との関係　　　　　　　　　　　　　　

　砥部町税条例第90条第1項第1号の規定により、次のとおり軽自動車税の減免を申請します。

対象車両	　車両番号又は標識番号	　	
	種別	　□原付　□軽二輪　□軽四輪　□その他(　　　　　　　　　　)	
	　総排気量又は定格出力	CC　　　	課税金額	円　　	
	主たる定置場	　	
②身体障害者等	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳　　	
　身体障害者手帳等	種別	身体障害者・戦傷病者・療育・精神障害者保健福祉	
	障害名	　	等級	級　	
	番号	第　　　　　　　　号	交付年月日	年　　月　　日	
③運転者	住所	　	
	氏名	　	身体障害者等との関係	　	
運転免許証	番号	　	
	交付年月日	年　　月　　日　	種類	普通・原付・(　　　　)	
	有効期限	年　　月　　日　	条件等	　	
使用目的	通院・通勤・通学・通園・日常生活・その他(　　　　　　　　)	
　注1　この申請書は、納期限までに提出してください。
　注2　自動車検査証の写しを添付してください。