様式第２号(第６条関係)
年　　月　　日　　

砥部町上下水道事業管理者
砥部町長　　　　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

施設使用(開始・休止・廃止・再開)届出書
　

使用場所	　	使用者番号	　　　	
(開始・休止・廃止・再開)期日	　　　　　　　　年　　月　　日	
使用目的及び人員	目的	1　家庭用　2　事業用　3　その他	
	人員	　　　　　　　人	
事由