様式第１号(第３条関係)
年　　月　　日
　砥部町上下水道事業管理者
　砥部町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　―　　　　　　　　　　　

排水設備使用開始(休止・廃止・再開)届

設置場所	伊予郡砥部町	
使用者番号		
水道の種別	水道・井戸・水道井戸併用
(該当を○で囲むこと。)	　	
開始(休止・廃止・再開)期日	年　　　　月　　　　日	
使用目的及び人員	目的	1　家庭　　　2　事業所用　　　3　その他
(該当を○で囲む。)	
	人員	人　　　　　　	
水洗便所	大便器	基　　　　　　	
	小便器	基　　　　　　	
	大小両用便器	基