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砥部町介護予防・日常生活支援総合事業の指定などの手続き

印刷用ページを表示する掲載日:2018年8月24日更新

介護予防・日常生活支援事業を実施する場合は、砥部町の指定が必要ですので、以下のとおり手続きを行ってください。

申請書類に必要なもの

総合事業の指定等の手続きはこちら [Excelファイル/15KB]に記載しています。

様式

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書 [Wordファイル/54KB]

(第1号訪問事業)事業所指定に係る記載事項 [Wordファイル/54KB]

(第1号通所事業)事業所指定に係る記載事項 [Wordファイル/62KB]

第1号訪問事業を事業所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [Wordファイル/36KB]

(第1号通所事業)事業所指定に係る記載事項(複数単位実施する場合) [Wordファイル/76KB]

(第1号通所事業)を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [Wordファイル/52KB]

平面図(参考様式1) [Excelファイル/33KB]

管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/38KB]

計画作成担当者経歴書(参考様式3) [Wordファイル/39KB]

経歴書(参考様式3-2) [Wordファイル/38KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) [Wordファイル/28KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式5) [Excelファイル/54KB]

勤務体制(参考様式6) [Excelファイル/46KB]

この申請事業に係る資産の状況(参考様式7) [Excelファイル/35KB]

設備・備品等一覧表(参考様式7-2) [Wordファイル/30KB]

介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式8) [Wordファイル/60KB]

役員等名簿(参考様式8-2) [Wordファイル/51KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式9) [Excelファイル/35KB]

参考様式については、任意の様式での提出も可能です。

提出方法

紙媒体で、各1部を窓口に提出いただくか、郵送にて提出してください。

提出先

砥部町役場介護福祉課介護保険係

その他

  • 砥部町以外の市町村の被保険者が利用している場合は、その被保険者の保険者(市町村)に対しても手続きを行う必要がありますのでご注意ください。
  • 「現行相当サービス」と「緩和した基準によるサービス」を同時に申請する場合、重複する書類は省略して構いません。
  • 改めて作成する必要がある書類以外は、県などへ提出した書類の写しの添付で構いません。
  • 事業開始日の1カ月前までに提出をお願いします。
  • 6年間の指定とするため、通常の指定更新申請時より必要書類が多く大変かと思いますが、ご理解とご協力をお願いします。